Oturum Aç

 Mitral Kapak Tamiri

Matral Kapak Tamiri Nedir?

Mitral kapak yetmezliğinde kliniğimizde tamir başarı oranı %90 ve üzeridir. Kapak tamiri, kapak değişimine göre daha avantajlı bir cerrahi tedavi yöntemidir. Peki, kapak tamirinin ne avantajları vardır:

Kalp kapakçıkları kalbin boşlukları arasında yer alan ve kalbin pompalama fonksiyonu esnasında düzenli olarak açılıp kapanarak kanın akışını düzenleyen eşsiz ve mükemmel fonksiyonlara sahip yapılardır. Çeşitli rahatsızlıklar sonucunda kapakçıklarda daralmalar, genişlemeye bağlı veya yapısının bozulmasına bağlı açılıp kapanmada yetersizlik oluşabilir. Hastalığın tedavisi için cerrahi müdahale düşünüldüğünde bilim adamları yıllar içerisinde çok etkili yöntemler geliştirmişlerdir. 1960 yıllarda kapakçıkların yerini tutabileceğini düşündükleri yapay kapaklar geliştirilmiştir. Günümüze kadar gelinen süreçte teknolojinin nimetlerini kullanan sanayi gerçekten insan kalp kapakçığının fonksiyonlarını taklit edebilen kapakları bulmuştur ve halen kullanılmaktadır. Ancak bu gün için üretilen hiçbir kapak doğal kapakların mükemmelliğine erişememektedir. Hala ideal kapak üretilmemiştir.


Yapay kapaklar metal veya biyolojik materyal (domuz kalbinden veya sığır kalp zarı dokusu) den elde edilmektedirler. İleri teknoloji kullanılarak bu materyaller kalp kapağının işlevlerini yapabilecek hale getirilirler. Ameliyat esnasında cerrah bozulmuş olan hasta kapağı kesip çıkartarak yerine bu yapay kapakları cerrahi teknikle uygun anatomik pozisyonda dikerek yerleştirirler. Kan dokusu yabancı yani vücuda ait olmayan bu materyali anında tanır ve reaksiyon vermeye başlar. Bir dizi biyokimyasal ve hücresel reaksiyonlar oluşur. Bunlardan en sık bilineni metal kapaklar için kan dokusunun akışkanlığını kaybedip kalbin içerisinde pıhtı oluşturmasıdır. Ayrıca metal yüzeye çarpan kan hücreleri fiziksel etkiyle parçalanarak insanlarda anemi (kansızlık) oluşturur. Biyolojik materyal kullanılan yapay kapaklarda ise durum biraz daha iyimserdir. Ancak bu kapaklarda vücudun oluşturduğu reaksiyonlardan etkilenir ve yapılarında bozulmalar oluşmaya başlar. Yapısı bozulan kapak ise artık fonksiyonlarını yerine getiremez hale gelir ve hastalar tekrar başladığı yere geri dönmüş olurlar. Biyolojik bir kapağın ömrü yaklaşık 12-13 yıldır ve bu süre sonunda hastanın kalp kapağının tekrar değişmesi gerekir. Bilim adamları metal kapakların pıhtı oluşturmasını engellemek için kan inceltici ilaçlar geliştirmişlerdir. Bunlardan en etkilisi ve günümüzde kullanılanı warfarin (coumadin) dir. Warfarine çok etkili bir ilaçtır. Kan dokusundaki pıhtılaşma mekanizmasını engelleyerek kapak üzerinde pıhtı oluşmasını engeller. Bu konuda oldukça başarılıdır ancak kullanımı bir o kadarda dikkat ve özen gerektirir. Çünkü ilaç dozunun nasıl olacağı kişiden kişiye, kişinin diyetine göre değişmektedir. Hasta uyumu ve devamlı laboratuvar kontrolü şarttır. Hastalarda, INR adı verilen laboratuar parametresi ile ilaç dozu ayarlanır. Hasta belli aralıklarla hastaneye gelip INR düzeyine baktırmak zorundadır. Mekanik kapak ameliyatı yapılan hastalarda ameliyat sonrası en çok ölüm nedeni warfarin kullanımının INR ile yeterince takip edilememesi bulunmuştur.


Metal kalp kapağı takılan hastalarda: Maalesef coumadin kullanmak mecburidir ve alternatifi yoktur. Bir başka çalışmada acil servise en sık başvuru nedeni olan 2 ilaç İnsülin ve warfarine olarak bulunmuştur. Özetle coumadin kullanmak iki ucu keskin bıçak gibidir. Belli aralarla kan düzeyi ayarlanmalıdır. İlaç dozu az gelirse kapak üstünde pıhtı oturabilir ki bu acil bir müdahale gerektirir. İlaç dozu fazla gelirse ise beyin kanaması riski yüksektir.

Bunun dışında yapay kapaklar da İnfeksiyon, reaksiyonel istenmeyen doku (pannus) oluşumu, kapak fonksiyonun bozukluğu gibi riskler her zaman mevcuttur. Biyolojik yapılı kapaklarda süre 12 ila 13 yıl arasında değişmektedir ve hastalar bu süre sonunda yeniden ameliyat olmak zorunda kalabilmektedirler.

Kalp kaslarında kapakçıkların açılıp kapanmasını sağlayan özelleşmiş uçlar (papiller adale) ve iplikçikler (korda) bulunur. Bu yapılar kapak fonksiyonları ve kalp kası arasında fizyolojik ve anatomik devamlılığı sağlar. Doğal kapağın kesilip çıkartılması bu devamlılığın kısmen de olsa kaybolacağı anlamına gelmektedir. Yapılan araştırmalar yapay kapak takılan hastalarda bu fizyolojik ve anatomik devamlılığın kaybolmasının kalp kası fonksiyonları üzerinde olumsuz etki oluşturduğunu ve kalbin kasılma gücünü azalttığını göstermiştir. Tüm bunları özetleyecek olursak hiçbir yapay kapak kalbin kendisine ait olan doğal kapaklar gibi mükemmel değildirler.

İşte bu yüzden cerrahlar kapak hastalıklarının tedavisi için hasta olan kapağı değiştirmek yerine tamir etmenin daha iyi bir alternatif olacağını düşünmüşlerdir. Eğer bir kapak tamir edilip fonksiyonel hale getirilirse; coumadin kullanılmayacak, ortamda yabancı materyal olmadığı için enfeksiyon görülmeyecek, kanın şekilli elemanları parçalanmayacak yani kansızlık (anemi) oluşmayacak, kalp kasının kapakla olan anatomik devamlılığı devam edeceği için kalp kası fonksiyonları korunmuş olacaktır. Bu heyecan verici fikir 1923 te Dr. Eliot Cutler'ın 12 yaşında bir kıza kapak darlığı nedeniyle yaptığı genişletme operasyonundan bu yana birçok cerraha ilham vermiştir. Günümüzde kapak tamirinin faydalarını ve avantajlarını gösteren birçok çalışma mevcuttur. Birçok başarılı sonuçlar açıklanmış ve literatürde yer edinmiştir.

Kapak tamiri konusunda anahtar, tecrübeli merkez ve kalp cerrahını bulmaktır.


MİTRAL KAPAK TAMİRİ HANGİ HASTALARA UYGULANIR?

Kapak hastalıklarında ameliyat zamanlaması belki de işin en önemli kısmıdır. Gerçekten karar vermek hasta, kardiyoloji uzmanı ve kalp cerrahının ortak fikir birliği ve takibi ile olmak zorundadır. Nitekim bu karar kriterleri için uluslararası düzeyde bilim insanlarının toplantılar yaparak deklare ettikleri kılavuzlar mevcuttur. Bu kılavuzlarda tüm kapaklar için ameliyat zamanlaması ve karar anı açıklanmaya çalışılmıştır. Ancak unutulmamalıdır ki bu kriterler her an değişebilmektedir. En doğru kararı kitabı bilgiler ile birlikte hastayı takip eden hekimlerin klinik tecrübesi verecektir.

Buna göre kapak hastalıklarında cerrahi aşamaya geçiş kriterleri için;

  1. Kalbin kasılma fonksiyonunun derecesi (%EF)
  2. Kapaklardaki kan kaçağının yani yetersizliğinin şiddeti
  3. Darlık var ise efektif kapak açıklık alanı
  4. Sol kulakçığın (atrium) çapı
  5. Sol karıncık(ventrikül) gevşeme sonundaki (end diastol) çapı
  6. Akciğer basınçlarının derecesi
  7. Çarpıntı (atrial fibrilasyon) varlığı

​gibi kriterlere bakılmaktadır.


Tüm bunların dışında hekimin yapacağı titiz muayene ile hastaların efor kapasitesi ve şikayetleri (nefes darlığı, çarpıntı, ayaklarda şişme vs) değerlendirilerek cerrahi aşamaya geçiş planlanır.

            Mitral kapak ve trikuspid kapak cerrahisi için kapak yapısı ekokardiografide ayrıntılı incelenmektedir. Kapaklardaki bozukluğun organik yapısal bir bozukluk mu, yoksa fonksiyonel bir bozukluk mu olduğu ortaya koyulmalıdır. Bazı kapak hastalıklarında kapakçıklarda ileri derece kireçlenme (kalsifikasyon) ve/veya hasarlanma olabilir. Buna göre kapak tamir olsa bile efektif olarak fonksiyon görebilecek kapak materyali fiziksel olarak bulunmayabilir. Bu aşamada tedavi kapağın tamamen sökülüp yerine yapay kapak yerleştirmek olacaktır. Bunun dışındaki durumlarda kapağın yapısı en son olarak ameliyat esnasında cerrah tarafından değerlendirilerek kapak tamiri uygulanır.


MİTRAL KAPAK BOZUKLUKLARI VE TEDAVİ ALTERNATİFLERİ NELERDİR?

Mitrak kapak bozukluğu yapan 4 ana neden vardır:

1.Romatizmal Kapak:

Küçük yaşlarda geçirilmiş ateşli romatizmanın kalp kapaklarını hasarlaması sonucu olur. Ülkemizde ne sık mitral kapak problem nedenidir. Kapakta kalınlaşma, destek dokularında kısalma ve kireçlenme ile kendini gösterir. Kapak tamiri bu hasta grubunun ancak %50-60'ında mümkün olmaktadır. Kapak dokusunda ileri kireçlenme varsa tamir mümkün olmaz. Bu durumda en iyi seçenek kapak yapılarının korunarak kapağın değiştirilmesidir. Ancak hastalığın erken dönemlerinde kapakta kireçlenme yoksa tamir çoğunlukla mümkündür.

2.Genç Ve Orta Yaşta Görülen Yapısal Mitrak Kapak Bozuklukları (Mixamatöz Patoloji):

Bu sorun genellikle doğumsaldır ve daha çok kadınlarda görülür. Kapak yapıları sertleşmiş, uzamıştır. Bu sorunda tamir %90 oranında mümkün olmaktadır.

3.İleri yaşlarda görülen mitral kapak sorunları (fibroelastik yetmezlik):

Bu patolojide kapak dokuları incelmiş ve zayıflamıştır. Kapak destekleri çok incedir veya kopmuştur. Bu kapak sorununda da yüksek başarı oranları ile kapak tamiri mümkündür.

4. Koroner arter hastalığı ile beraber olan mitral kapak problemleri (fonksiyonel mitral yetmezlik):

Bu patoloji daima kalbi besleyen koroner damarlarda tıkanıklık veya daralma ile beraberdir. Hastalara ameliyatta eş zamanlı olarak koroner köprüleme ameliyatı (Bypass) ve mitral kapağa cerrahi müdahale yapılır. Bu hasta grubunda da anatomik kriterler sağlanıyor ise hemen daima tamir mümkündür.

            Aort kapak cerrahisinde tamir kriterleri biraz daha kısıtlı olmaktadır. Kapağın sökülüp yapay kapakla değiştirilmesi sıklıkla uygulansa da günümüzde kapakçıkların traşlanması, dekalsifikasyon (kireç sökme), bikuspidizasyon (kapakçıkların anatomisinin değiştirilmesi) vb. gibi tamir seçenekleri güncel bir şekilde yapılmaktadır.

            Özetle kapak tamirinde başarı, uygun hastanın seçilerek bu konudaki tecrübeli merkez ve kalp cerrahının müdahalesi ile mümkündür.

MİTRAL KAPAK TAMİRİ NASIL YAPILMAKTADIR?

Mitral kapak tamiri hastaya daha kaliteli bir hayat sunar. Kalp fonksiyonlarının korunduğu anlamına gelir. Daha az infeksiyon ve felç geçirme olasılığı var demektir. Hastaların coumadin kullanmayacağı anlamına gelir.

Peki, bu işlem nasıl yapılmaktadır?

Mitral kapak tamiri için 2 alternatif vardır.

1. Göğüs kafesi önden açılarak, robotik veya sağ koltuk altında yapılan mitral kapak tamir yöntemleri bir açık kalp operasyonudur. Bilinen açık kalp operasyonu risklerine sahiptir. Yani bu operasyonda da hastalar genel anestezi altında uyutulurlar ve ameliyat esnasında kalp durdurularak suni kalp-akciğer pompasına bağlanmak zorundadırlar.

2. Sol meme altından 3 cm'lik kesi ile kalp durdurulmadan ve kalp-akciğer makinesine bağlanmadan kalp çalışırken yapılan mitral kapak tamiri ki bu yöntemde açık kalp ameliyatı ile kıyaslandığında risk yarı yarıya azdır. Kapalı yöntem yani atan kalpte mitral kapak tamiri için ülkemizde tek yetkili isim Prof. Dr. Cengiz Köksal Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı bünyesinde çalışmaktadır.

Cerrah ameliyat öncesi uzman kardiyologla hastanın kalp ekokardiyografisini inceler ve yapacağı tamir konusunda ipuçlarını kardiyologdan alır. Cerrah operasyon esnasında özel teknikler ile mitral kapağın bulunduğu sol kulakçığa ulaşarak düzgün bir kesi ile mitral kapağa ulaşır. Kapağın yapısal bozukluğu incelenir ve uygulanacak tamire de bu esnada karar verilir. Tamir yöntemleri mitral kapakçığın arka kısmının dikdörtgen şeklinde kesilip dikilerek yeniden yapılandırılması şeklinde olacağı gibi kapakçığa tutunan iplikçiklerin (korda) yerlerinin değiştirilerek güçlendirilmesi (kordal transfer) veya yeni iplikçikler konması gibi geniş bir yelpazede seyir edebilir. Kapağın tutunduğu yatak (anulus) genişlemiş ise etrafını sararak sağlamlaştıracak ring yerleştirmekle de operasyon tamamlanmış olur.

Tüm bu operasyonlarda ana amaç kapağın yapısal bütünlüğünün korunması ve fonksiyonelliğini yeniden kazanmasını sağlamaktır. Operasyon esnasında kalp yeniden çalıştırıldığında ameliyat esnasında yapılan ekokardioğrafi yardımı ile yapılan tamirin sonuçları hasta ameliyat masasında iken değerlendirilir.

Aort ve trikuspid kapak içinde tamir yöntemleri mevcuttur. Tamirlerin nasıl olacağına cerrah kapakların sahip olduğu hastalığa göre operasyon esnasında karar verir.

Başka bir deyişle kalp kapağının değiştirilmesi bir mağazadan bedeninize uygun elbise almaya benzetilebilir. Belirli ölçüde elbiselerden bedeninize uyan elbiseyi seçer dener alırsınız ancak alacağınız elbiselerden hiçbiri asla bedeninize tam uymaz çünkü elbise sizin için dikilmemiştir. Kapak tamiri ise bir terzinin size özel elbise dikmesidir. Size özel terzi vücut ölçünüzü alır ve büyük bir emekle size özel bir elbise diker. Kapak değiştirmek genellikle daha kısa süren ve çok fazla teknik ayrıntıya girilmeden yapılan bir işlemdir. Oysa kapak tamiri zaman alır ve problemli kapakla karşı karşıya kalan kalp cerrahı yetenek ve tecrübesini göstererek tek tek kapağın her parçası kontrol ederek problemli bölümleri onarır. Kapak tamiri hastanın kendi kapak dokusunu kullanarak yapılan tamir işlemidir. Tamir yapılabilmesi için kapak dokusunun yani kumaşın kalitesinin yapısının uygun olması gereklidir. Eğer kapak dokusu yani kumaş çürükse dikiş geçince yırtılır ve yama tutmaz. Küçükken geçirilen ateşli romatizmaya bağlı kapak problemlerinde olabildiği gibi kumaş sert ve kireçli ise o zamanda dikiş geçmez sert dokudan ve tamir mümkün olamaz. Bu nedenlerden dolayı kapak dokusunun kalitesinin iyi olması tamir için şarttır.

Kapak tamiri konusunda anahtar, bu konuda tecrübeli merkez ve kalp cerrahına ulaşmaktır.

MİTRAL KAPAK YETMEZLİĞİ BELİRTİLERİ NELERDİR?

Mitral kapak yetmezliğinin ilk belirtisi hareket etmekle olan nefes darlığı ve çarpıntıdır.  Hasta öncesinde yapabildiği eforu artık zorlanarak yapmaya başlamıştır. Geceleri sık idrara çıkmaya başlar. Aynı şekilde önceleri kısa aralıklarla çarpıntı atakları olur. Bu şikâyetlerin başlaması kalbin yorulmaya başladığının göstergesidir. Bu şikâyetleri olan hasta ilk fırsatta kardiyoloji uzmanına başvurmalıdır.

MİTRAL KAPAK YETMEZLİĞİ TANISI NASIL YAPILMAKTADIR?

Eforla olan nefes darlığı ve çarpıntı şikâyetleri olan hastaya yapılan ekokardiyografi tanıyı koydurur ve ameliyat zamanlaması konusunda fikir verir. Hastanın şikâyetlerinin olması tek başına ameliyat gerekliliğin ortaya koyar. Ayrıca ekokardiyografide kalp kasılma fonksiyonlarının bozulmaya başlaması, kalp boşluklarının büyümesi, çarpıntının varlığı ve akciğer basınçlarının artması da ameliyat gerekliliğini düşündürür.

MİTRAL KAPAK YETMEZLİĞİNDE CERRAHİ TEDAVİ (KOLTUK ALTINDAN KÜÇÜK KESİ İLE MİTRAL KAPAK AMELİYATI) NASIL YAPILMAKTADIR?

Hastanemizde çoğunlukla mitral kapak hastalarının ameliyatı eğer bir engel yoksa koltuk altından küçük kesi ile yapılır. Koltuk altından küçük kesi ile ameliyat yapmanın estetik avantajları olduğu gibi hastanın iyileşme sürecini de hızlandırır.

MİTRAL KAPAK DARLIĞININ NEDENLERİ NELERDİR?

Mitral kapak darlığının en önemli nedeni küçük yaşlarda bir boğaz infeksiyonunu takiben gelişen ateşli romatizmadır. Ateşli romatizmadan yaklaşık 20 yıl sonra hastalığın kalpte verdiği hasar ortaya çıkmaya başlar ve sıklıkla 40-50 yaşlarında hastalarda ileri mitral kapak darlığı nedeni ile ameliyat gerekir.

MİTRAL KAPAK DARLIĞININ BELİRTİLERİ NELERDİR?

Hastalığın klinik belirtileri darlığın derecesine göre değişir. Başlangıç evresinde ya da hafif darlıklarda hastanın fazla bir yakınması yoktur. Bunu çok çeşitli olabilen ara evreler izler ve sonunda genel yakınmaların çok arttığı, hastaların yardımsız iş göremedikleri son evreye varılır. Her şeyden önce hastaların fiziksel etkinlikleri sınırlanmıştır. Bedensel iş yapabilme kapasitesindeki bu azalma bir yandan kas güçsüzlüğüne, bir yandan da güç harcamayla birlikte kişiden kişiye değişebilen düzeyde nefes darlığına bağlıdır. Kas güçsüzlüğü genel dolaşıma pompalanan kan miktarının azalmasından ileri gelir ve olguların çoğunda öne çıkmaz. Hastanın fiziksel etkinliğinin kısıtlanması daha çok nefes darlığına bağlıdır. Nefes darlığı kaslarda güç kaybından önce ortaya çıkar ve hastaya daha çok sıkıntı verir.

 Güç harcamayla ortaya çıkan nefes darlığının şiddetinden bağımsız olarak mitral kapak darlığı geceleri gelen ani nefes darlığı nöbetlerine ve akut akciğer ödemine yol açabilir. Mitral hastalığında rahatsız edici bronş spazmı nöbetleri olabilir ve bu ani nefes darlığı nöbetleri "kalp astımı" olarak da nitelenir. Bronş spazmının bronşların savunma sistemlerini zayıflatmasından dolayı, mitral kapak darlığı olan hastalarda yineleyen bronşit sık görülür.

Hareketle gelen nefes darlığının dışında çarpıntı diğer önemli belirtidir. Hastanın hareketle nefes darlığının olması ve çarpıntı şikâyetlerinin varlığı bir doktora başvurmayı gerektirir.

MİTRAL KAPAK DARLIĞININ TANISI NASIL KONULUR?

Ekokardiyografi mitral kapak darlığı tanısının kesinleştirilmesi, kapak anatomisinin değerlendirilmesi, gradientin ölçülmesi ve tedavi planı açısından temel tanı yöntemidir. Ayrıca elektrokardiyografi (EKG) kalp ritmini, kalp boşluklarındaki genişleme ve hipertrofileri değerlendirmek, göğüs filmi de kalpteki biçim bozukluklarını (aşırı büyüme ve genişleme) saptamak için kullanılan tanı araçlarıdır.

MİTRAL KAPAK DARLIĞININ CERRAHİ TEDAVİSİ NEDİR?

Mitral kapak cerrahisi asla sadece mitral kapağa yönelik cerrahi müdahale anlamına gelmez. Mitral kapak darlıklarında özellikle hastalığa çarpıntı (aritmi) triküspit kapak yetmezliği de eşlik eder. Bu nedenledir ki mitral kapak cerrahisi yaparken biraz önce bahsedilen problemlere de yönelik cerrahi yapmak zorunludur. Cerrahi sırasında aritmiye yönelik ablasyon işlemi, triküspit kapak tamiri ve mutlaka sol kulakçıktaki kör bölge olarak tarif edilen appendix dışarıdan veya içeriden kapatılmalıdır.

Kliniğimizde mitral kapak ameliyatları çoğunlukla sağ koltuk altı mini kesi ile yapılmaktadır. Romatizmal mitral kapaklarda kapaklar da sertleşme olduğu için tamir şansı mitral kapak çökmelerine göre daha az olmakla birlikte yine de vardır. 


Kalp Damar Cerrahisi